w
  •  
  • Datos del Contacto:
  • E.S.A.: 802-748-4600
  • Méx. 01-739-395-0780
  •  
  • Correo electrónico: info@ibogaquest.com

  •  

    .

IbogaQuest Formulario de Ingreso

Para que podamos empezar el proceso de selección te rogamos completes el siguiente formulario. Esta información puede ser importante para asegurar una experiencia segura y positiva con la Ibogaína.

Por favor, responde a las preguntas de la forma más precisa posible, prestando especial atención a la información relativa  al uso de substancias y a tu perfil médico. Agradecemos tu sinceridad.

Los campos marcados con  *son obligatorios.

Información general:

* Nombre completo:
* Sexo : Masculino   Femenino

* Edad:

* Peso :

* Altura:

*Ciudad:

* Estado/Provincia:

* País:

* Teléfono Principal:
Celular o Teléfono alternativo:
* Email:

Contacto en caso de emergencia:
* Persona de contacto::
* Relación contigo:
* Teléfono principal:
Celular o teléfono alternativo:

Nombre de tu médico:
Teléfono de tu médico:

Nombre de tu Psiquiatra/Terapeuta:
Teléfono de contacto:

Información familiar:


Casad@/Solter@/¿Hijos?::

Forma de Vida:
Por ej.: vivienda en alquiler, propietario, vives solo, compartes casa, etc.

Ocupación/Status laboral:

Háblanos de ti:


* Razón por la que deseas probar la terapia con Ibogaína:

*Has probado Ibogaína alguna vez?
Sí     No
En caso afirmativo, ¿cuándo? ¿dónde? y ¿por qué?

* ¿Tienes alguna alergia?
Sí  No
En caso afirmativo, dinos cuáles:

* ¿Sigues alguna dieta especial (eres vegan@, diabétic@, etc.)?
Sí  No
En caso afirmativo, dinos cuál

*¿Has tenido alguna experiencia con substancias psicodélicas o plantas maestras?
Sí  No
En caso afirmativo, dinos cuáles:

* ¿Tienes un pasaportd válido?
Sí  No

* ¿Tienes algún asunto legal pendiente?
Sí  No
En caso afirmativo, dinos cuáles:

* ¿Fumas?
Sí  No
En caso afirmativo, ¿cuánto? ¿con qué frecuencia?

* ¿Bebes alcohol?
Sí  No
En caso afirmativo, ¿cuánto? ¿con qué frecuencia?

* Actualmente, ¿estás tomando algún medicamento, con o sin receta?
Sí  No
* Enumera las substancias sin receta que tomas, ¿cuánto? ¿Con qué frecuencia?
Si antes has respondido No, escribe n/a

* Enumera los medicamentos CON RECETA que estás tomando. Especifica la dosis diaria, el motivo y cuánto tiempo llevas tomándolos?
Si antes has respondido No, escribe n/a

* ¿Sufres algún tipo de dolencia emocional o mental?
Sí  No
Marca todo lo que corresponda: Bi-Polar Esquizofrenia
Depresión
Trastorno de Estrés Postraumático
Trastorno Obsesivo/Compulsivo
Trastorno alimentario Otro

Habla un poco más sobre las dolencias que has marcado arriba:
Historial y tratamiento para cualquiera de las dolencias citadas:


¿Cómo manejas las experiencias emocionales?


¿Cómo calificarías tu condición física en general?

¿Cuándo fue la última vez que acudiste al médico?
¿Por qué motivo?:

*¿Tienes alguna enfermedad o incapacidad física?
Sí   No

Marca todo lo que corresponda a tu historial familiar:
Diabetes Embolia Hepatitis A, B, o C
Dolores de cabeza Bleeding Dolor Abdominal
Problemas de estómago Ulceras Problemas de Hígado
Arritmia Convulsiones/Espasmos Ictericia
Problemas Urinarios Problemas de Tiroides
Problemas de Corazón Enfermedad del Corazón
Tensión Arterial Baja Problemas Respiratorios
Asma Pérdida de menstruación Menstruación dolorosa
Menstruación Excesiva Cáncer Hinchazón
Desmayos Dolor de Articulaciones Entumecimientos
Varices Diarrea Problemas de Espalda
HIV positivo / SIDA Nauseas Temblores Mareos
Tuberculosis Presión Arterial Alta
Falta de Aliento Enfermedad Renal Espasmos Musculares
Neuralgia Acidez Estreñimiento Obesidad

Indica cualquier operación quirúrgica reciente (últimos 10 años) indicando fechas:

¿Cuándo te gustaría acudir a tu tratamiento?

Comentarios:
¿Hay alguna otra cosa que te gustaría mencionar?

¿Cómo has oído hablar de nosotros? Nombre de la persona o amigo que nos recomendó.

Uso de Información y Política de Privacidad
Tu información personal será conservada en la más estricta confianza. No obstante, te pedimos que nos permitas utilizar la información que nos has dado y cualquier otra obtenida durante tu tratamiento únicamente con fines de investigación. Ningún dato personal será asociado con esta información.  Cualquier información que pueda añadirse a ya existente base de conocimientos sobre la terapia con Ibogaína nos acerca un poco más a la legitimación y legalización de esta medicina tan importante. ¡Gracias!

Pago

Para reservar tu espacio en nuestra agenda tienes que hacer un depósito del 20% del total. El resto de tu pago será efectuado en efectivo y en su totalidad a tu llegada y antes de comenzar el tratamiento.
Contacta con nosotros si necesitas más información sobre los precios que son, por supuesto, subjetivos, dependiendo de tu situación y necesidades.

Más información:
Email info@ibogaquest.com or
Call US 802-748-4600, MEX 739-395-0780